วันที่ 28 กรกฎาคมของทุกปี องค์การอนามัยโลก ได้กำหนดให้เป็น “วันตับอักเสบโลก (World Hepatitis Day)” มีความมุ่งหมายเพื่อเพิ่มความตระหนักถึงไวรัสตับอักเสบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งไวรัสตับอักเสบ บี และซี ตลอดจนสนับสนุนให้ทั่วโลกมีการป้องกัน การวินิจฉัยและการรักษาที่ดีขึ้น
และถือเป็นความภาคภูมิใจของคนไทยที่มีนายแพทย์มือหนึ่งอย่าง รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ธีระ พิรัชวิสุทธิ์ ผู้อำนวยการอาวุโสและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสถาบันโรคตับ และระบบทางเดินอาหาร โรงพยาบาลสมิติเวช สุขุมวิท ที่เป็น 1 ใน 3 ของตัวแทนแพทย์โลก ที่ส่งเรื่องผ่านองค์การอนามัยโลก ให้มีการรณรงค์เรื่อง World Hepatitis Day ซึ่งวันนี้ไอเกิล ได้รับเกียรติอย่างสูงจากอาจารย์สละเวลามาให้ความรู้เรื่องไวรัสตับอักเสบ บี และซี
ไวรัสตับอักเสบบี
ไวรัสตับอักเสบบีเป็นเชื้อไวรัสที่มีการติดเชื้อในคนมากที่สุด ประชากรโลก 2,000 พันล้านคน อาจเคยติดเชื้อไวรัสบีช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต นั่นหมายถึงประชากรโลกทุก 1 คนใน 3 คน เคยติดเชื้อไวรัสบี ที่สำคัญประชากรประมาณ 350 ถึง 400 ล้านคนติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรัง และพบว่าเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งตับที่สำคัญที่สุดในคนไทย ร้อยละ 70-75 ของผู้ป่วยมะเร็งตับเกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ที่สำคัญตัวไวรัสบีเองสามารถก่อให้เกิดมะเร็งตับได้โดยไม่ต้องมีตับแข็ง แต่โอกาสจะน้อยกว่าผู้ป่วยที่มีตับแข็งแล้ว
สำหรับคนไทย ร้อยละ 6-12 ในคนอายุมากกว่า 40 ปี ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรัง แต่ปัจจุบันหลังจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีให้เด็กแรกเกิดตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2535 ทำให้การติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังในคนไทยเฉลี่ยลดลงเป็นประมาณร้อยละ 4-6 ซึ่งประมาณได้ว่าคนไทยมากกว่า 3 ล้านคน ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรัง
เราติดเชื้อไวรัสบีได้อย่างไร
1. จากมารดาสู่ทารก เป็นการติดเชื้อไวรัสบีที่สำคัญและบ่อยที่สุดในคนไทย พบว่ามากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยไวรัสบีเรื้อรังติดเชื้อไวรัสบีตอนแรกเกิด ทารกที่เกิดจากแม่ที่มีเชื้อไวรัสบีสูง จะมีโอกาสติดเชื้อจากแม่ได้สูงมากกว่าร้อยละ 90
2. จากเพศสัมพันธ์ ไวรัสบีสามารถติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ ดังนั้นคู่สามีภรรยาที่มีคนหนึ่งเป็นไวรัสบีเรื้อรัง ควรตรวจในอีกคนหนึ่ง ถ้ายังไม่เคยติดเชื้อไวรัสบีและไม่มีภูมิ ควรรับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีให้ครบ 3 เข็ม
3. จากการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน เช่น การฉีดยาเสพติด, การสัก, ฝังเข็ม รวมถึงการใช้อุปกรณ์ที่อาจปนเปื้อนเลือดร่วมกัน เช่น แปรงสีฟัน, ใบมีดโกนหนวด ก็เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ติดเชื้อไวรัสบีได้
4. การได้รับเชื้อไวรัสบีจากเลือดหรือน้ำเหลืองผู้ป่วยผ่านทางผิวหนังที่เป็นแผล หรือทางเยื่อบุตา, ปาก
เมื่อเชื้อไวรัสบีเข้าสู่ร่างกายแล้วมักจะไปอยู่ในเซลล์ตับ มีการแบ่งตัวทำให้เกิดโรคตับอักเสบฉับพลัน ผู้ป่วยมักเริ่มด้วยมีอาการไข้ต่ำๆ เพลีย เบื่ออาหาร เจ็บแน่นใต้ชายโครงขวา หลังมีอาการดังกล่าวประมาณ 5-7 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะสีชาเข้ม ตัวเหลืองตาเหลือง (ดีซ่าน) ในช่วงที่มีอาการดีซ่านไข้จะไม่มีแล้ว อาการดีซ่านและตับอักเสบจะดีขึ้น ภายใน 1-3 เดือน แล้วสามารถหายจากไวรัสตับอักเสบฉับพลัน
ในกรณีที่ไวรัสบีติดเชื้อในร่างกายนานเกิน 6 เดือน จะกลายเป็นไวรัสบีเรื้อรัง โอกาสติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังเกิดประมาณร้อยละ 3-5 ในผู้ใหญ่ที่เป็นไวรัสบีตับอักเสบฉับพลัน ในขณะที่มากกว่าร้อยละ 90 ของเด็กทารกจะเกิดติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังหลังติดเชื้อ ที่สำคัญอีกประการคือ ผู้ป่วยทารกมักไม่มีอาการตับอักเสบฉับพลันหลังติดเชื้อไวรัสบี แต่จะไม่หายและกลายเป็นไวรัสบีเรื้อรังได้มากกว่าร้อยละ 90
ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังอาจเกิดตับอักเสบเรื้อรัง มีการทำลายเซลล์ตับ เกิดผังผืดมากขึ้น จนเกิดตับแข็ง ได้ ร้อยละ 20-25 ภายในเวลา 8-10 ปี หลังจากเกิดตับแข็งจะมีการดำเนินโรคจนเกิดตับวายได้ร้อยละ 4-6 ต่อปี และเกิดมะเร็งตับได้ร้อยละ 3-8 ต่อปี
รู้ได้อย่างไรว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ เป็นการตรวจหาดูเปลือกของไวรัสบี (HBsAg) ในเลือด เป็นวิธิที่ทำได้ทั่วไปและมีความไวสูง ผู้ที่ตรวจพบว่ามี HBsAg เป็นบวกในเลือด แสดงว่ามีการติดเชื้อไวรัสบี และถ้า HBsAg เป็นบวกนานเกิน 6 เดือน จัดว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังจะมีการตรวจเพิ่มเติม เพื่อดูว่าไวรัสบีมีการแบ่งตัวไหม มีปริมาณไวรัสในร่างกายมากเท่าไหร่ และเป็นไวรัสที่มีการกลายพันธุ์แล้วหรือยัง ซึ่งค่าที่แพทย์มักตรวจเพื่อประเมินสภาพของไวรัสบี ได้แก่ HBeAg, HBeAb, HBV DNA
เมื่อประเมินได้ว่าไวรัสบีมีการแบ่งตัวในร่างกายผู้ป่วย จะทำการตรวจเลือดดูว่ามีการอักเสบของตับหรือไม่ โดยการตรวจดูระดับเอ็นไซม์ตับในเลือด (AST, ALT) ในผู้ป่วยที่มีการสูงขึ้นของค่า AST, ALT กว่าปกติโดยไม่มีสาเหตุอื่น ก็แสดงว่ามีภาวะตับอักเสบเรื้อรังด้วย นอกจากนี้จะมีการตรวจเลือดประเมินการทำงานของตับว่ามีการเสียหน้าที่การทำงานของตับมากน้อยขนาดไหน เช่น การตรวจดูค่าโปรตีน albumin ในเลือด ดูค่า bilirubin ค่าการแข็งตัวของเลือด Prothrombin time (PT)
การตรวจอัลตราซาวด์ เป็นการตรวจดูว่า มีลักษณะตับแข็งหรือยัง และสามารถดูว่ามีก้อนเนื้องอกในตับหรือมะเร็งตับหรือไม่ ในผู้ป่วยชายอายุมากกว่า 40 ปี ผู้ป่วยหญิงอายุมากกว่า 50 ปี ผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งตับในครอบครัว หรือผู้ป่วยที่มีตับแข็งแล้ว จะมีการตรวจอัลตราซาวด์ตับ และเจาะเลือดวัดค่าสารของมะเร็งตับ AFP ทุก 6 เดือน เพื่อเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับ
การเจาะชิ้นเนื้อตับตรวจ
ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องการการเจาะชิ้นเนื้อตับมาตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง และประเมินความรุนแรงของภาวะตับอักเสบและผังผืดในตับ การเจาะเนื้อตับไม่ใช่การผ่าตัด แต่ใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังเข้าไปเอาชิ้นเนื้อตับมาตรวจ ผลแทรกซ้อนจากการเจาะชิ้นเนื้อตับมาตรวจมีน้อย โอกาสเลือดออกจนได้รับเลือดหรือรับการผ่าตัดมีเพียง 3 ใน 1,000 เท่านั้น ในปัจจุบันมีการตรวจประเมินผังผืดในตับโดยวิธีอื่นที่ไม่ต้องเจาะเนื้อตับมาตรวจ เช่น การตรวจด้วยเครื่อง Fibroscan ทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการเจาะตับมาตรวจในผู้ป่วยได้มากถึงร้อยละ 60
หลังจากมีการประเมินทั้งไวรัสบี ความรุนแรงและระยะของโรคตับแล้ว แพทย์จึงพิจารณาว่ามีข้อบ่งชี้ในการรักษาหรือยัง และควรรักษาอย่างไร ที่สำคัญจะมีการประเมินผู้ป่วยเป็นระยะๆ ทุก 3-6 เดือน เพราะโรคจะมีการดำเนินและมีการเปลี่ยนแปลงในอนาคตได้
การรักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
ปัจจุบันการรักษาไวรัสบี สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบี ทำให้สามารถลดการอักเสบของตับ ชะลอหรือยับยั้งการดำเนินโรคไปเป็นตับแข็ง หรือมะเร็งตับได้ นอกจากนี้การรักษายังสามารถลดภาวะผังผืดในตับทำให้ตับแข็งดีขึ้นได้ด้วย
ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่าไม่ใช่ผู้ป่วยไวรัสบีเรื้อรังต้องได้รับการรักษาทุกราย แพทย์จะพิจารณาการรักษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีการแบ่งตัวของไวรัสบี ร่วมกับมีการอักเสบของตับ หรือมีโรคตับอยู่ ในบางช่วงของโรคอาจจะตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่ดี ดังนั้นแพทย์จะพิจารณารักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในเวลาที่เหมาะสม และเฝ้าติดตามผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการรักษาเพื่อจะพิจารณารักษาเมื่อมีข้อบ่งชี้ และมีการเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับ
ปัจจุบันการรักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังมีอยู่ 2 แบบคือ
1. ใช้ยากระตุ้นภูมิต้านทานของผู้ป่วย ให้ไปต่อสู้และควบคุมการแบ่งตัวของไวรัสตับบี ด้วยยาฉีดเพ็ก ไกเลดเตด อินเตอร์เฟียรอน (pegylated interferon)
ยาตัวนี้มีฤทธิ์ไปกระตุ้นภูมิต้านทานของผู้ป่วยให้ต่อสู้ควบคุมไวรัสบีเป็นหลัก แต่ก็มีฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบีบ้าง การรักษาด้วยยาฉีดนี้จะรักษานาน 48 สัปดาห์ สามารถได้ผลตอบสนองระยะยาว 6 เดือน หลังหยุดการรักษาประมาณร้อยละ 33-40 หลังหยุดฉีดยาแล้วภูมิต้านทานของผู้ป่วยที่ถูกกระตุ้นไว้ยังคงออกฤทธิ์ต่อสู้กับไวรัสต่อจึงสามารถมีการตอบสนองเพิ่มขึ้นอีกประมาณร้อยละ 14 หลังหยุดการรักษาไปแล้ว 1 ปี ผลตอบสนองจาการรักษาด้วยยาฉีดอินเตอร์เฟียรอนมักอยู่นาน โอกาสการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า
การรักษาด้วยยาฉีดอินเตอร์เฟียรอน จะมีผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย เช่น มีไข้, ปวดเมื่อยตามตัว, เพลีย, เบื่ออาหาร ผมร่วง แม้จะมีผลข้างเคียงมาก แต่มากกว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วยสามารถทนผลข้างเคียงได้ และสามารถรับการรักษาจนครบ 48 สัปดาห์
2. ใช้ยาไปยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบี ด้วยยากินต้านไวรัส
ปัจจุบันมียากิน 6 ชนิดในประเทศไทย ยากินต้านไวรัสบีจะมีฤทธิ์ไปยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบี ทำให้ลดการอักเสบของตับ และชะลอหรือลดโอกาสการเกิดตับแข็ง และมะเร็งตับ ยากลุ่มนี้จะรับประทานเพียงวันละครั้ง ผลข้างเคียงน้อยมาก ความสำคัญของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสบีคือ ต้องรับประทานยาสม่ำเสมอ ไม่ขาดยา และมักต้องรักษาระยะยาว หลังหยุดยาจะมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำไม่บ่อยกว่ายาฉีด ในการรักษาระยะยาวจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังการดื้อยาของไวรัสบี ซึ่งยาแต่ละตัวมีโอกาสดื้อยาต่างกัน บางตัวมีโอกาสดื้อยาบ่อย บางตัวโอกาสดื้อยาน้อยมาก
การรักษาด้วยยาต้านไวรัสบี แพทย์จะเป็นผู้พิจารณาว่าสามารถหยุดยาเมื่อมีข้อบ่งชี้ตามแนวทางการรักษาปัจจุบัน ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องรับประทานยาระยะยาว หรืออาจจะตลอดชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยไม่ควรหยุดยาเอง
ไวรัสตับอักเสบซี
ไวรัสตับอักเสบซีเป็นเชื้อไวรัสชนิดหนึ่งที่เมื่อติดผ่านเข้ามาในร่างกายมนุษย์แล้วจะไปอยู่ในเซลล์ตับเป็นหลัก ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบ เราสามารถติดเชื้อไวรัสซีโดยได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดที่มีเชื้อไวรัสซี จากการใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น รวมถึงการฉีดยาเสพติด สักผิวหนัง และการใช้อุปกรณ์ที่อาจปนเปื้อนเลือดของผู้ป่วย
ปัจจุบันพบว่าคนไทยมากกว่า 1 ล้านคน ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง โดยพบว่าความชุกของไวรัสซีในประชากรทั่วไปจะขึ้นกับว่าอยู่ส่วนใดของประเทศไทย โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ 1-2 ในภาคกลาง และพบสูงมากขึ้นเป็นร้อยละ 4-6 ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และ 3-6 ในภาคเหนือ ซึ่งคาดคะเนว่าจะมีผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังสูงมากกว่าที่ศึกษาไว้ เพราะยังมีประชาชนที่ไม่มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับไวรัสซี จึงไม่ได้รับการตรวจ ที่สำคัญผู้ป่วยส่วนใหญ่จะยังไม่มีอาการอะไร กว่าจะมีอาการก็มักจะมีตับแข็ง หรือมะเร็งตับแล้ว ซึ่งถือเป็นภัยเงียบที่น่ากลัว
ไวรัสซีจะทำให้ผู้ป่วยมีตับอักเสบเรื้อรัง มีการทำลายเซลล์ตับไปอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดผังผืดขึ้นในตับเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดตับแข็ง ซึ่งมีผลทำให้การทำงานของตับผิดปกติ มีค่าเอ็นไซม์ตับ (AST, ALT) สูงกว่าปกติ และทำให้การทำงานของตับแย่ลงเรื่อยๆ จนเกิดภาวะตับวายเรื้อรัง ซึ่งผู้ป่วยในระยะนี้จะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง (ดีซ่าน) ท้องมานจาการมีน้ำในช่องท้อง มีอาการทางสมองจากภาวะตับวาย ที่สำคัญไวรัสซีสามารถทำให้เกิดมะเร็งตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีตับแข็งแล้ว
การรักษาไวรัสตับอักเสบซี
ในปัจจุบันรักษาด้วยการฉีดยา Pegylated interferon สัปดาห์ละครั้งร่วมกับการกินยา Ribavirin สามารถทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคได้ โดยที่โอกาสหายขึ้นอยู่กับสายพันธุ์ของไวรัสซีด้วย ในผู้ป่วยสายพันธุ์ 2, 3 จะรักษานาน 24 สัปดาห์ โอกาสหายประมาณร้อยละ 80-85 ส่วนในสายพันธุ์ 1 จะต้องรักษานาน 48 สัปดาห์ โอกาสหายประมาณร้อยละ 70 ในสายพันธุ์ 6 รักษานาน 24-48 สัปดาห์ โอกาสหายประมาณร้อยละ 70-76
ปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังอย่างต่อเนื่องทำให้ระยะเวลาการรักษาสั้นลงและโอกาสหายเพิ่มมากขึ้น การรักษาด้วยยารับประทาน Sofosbuvir วันละครั้งร่วมกับยาฉีด Pegylated interferon สัปดาห์ละครั้งและการกินยา Ribavirin เป็นเวลา 12 สัปดาห์ในไวรัส:ในไวรัส 12 สัปดาห์ในไวรัส รัสตับอักเสบซีเรื้อรังอย่างต่อเนื่องทำให้ระยะเวลาการรักษาสั้นลงและโอกาสหายเพิ่มมากขึ้น ยารับประทาน ซีทุกสายพันธุ์ จะได้โอกาสหายสูงถึงกว่าร้อยละ 90 ซึ่งในอนาคตอันใกล้าจะมีการรักษาด้วยยากินโดยไม่ต้องฉีด Pegylated Interferon แต่ให้ผลการรักษาที่ดีมาก เช่น รับประทานยา Sofosbuvir ร่วมกับยา Lediplasvir หรือรับประทานยา Sofosbuvirร่วมกับ Daclatasvir วันละครั้งเป็นเวลา 12 สัปดาห์ ได้โอกาสหายสูง มากกว่า ร้อยละ 90 และผลข้างเคียงจากยารับประทานก็น้อยมาก
อาจารย์ขอฝากไว้ด้วยว่า “ไม่ว่าจะเป็นไวรัสชนิดไหน แพทย์จะพิจารณาการรักษาของผู้ป่วยแต่ละคนไป ว่าเหมาะสมด้วยวิธีใด หรือด้วยยาอะไร โดยดูทั้งลักษณะของผู้ป่วย และระยะของโรคตับ เพื่อพิจารณายาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยคนนั้น ก่อนการเริ่มรักษาแพทย์จึงจำเป็นต้องทำการตรวจประเมินปัจจัยต่างๆ ก่อน ที่สำคัญผู้ป่วยทั้งที่ได้รับการรักษาหรือไม่ได้รับการรักษาควรติดตามอาการ ดูแลรักษากับแพทย์อย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินผลตอบสนองต่อการรักษา ภาวะแทรกซ้อน และการดำเนินของโรคตับ รวมทั้งเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง
ขอขอบคุณ http://www.aiglemag.com